Skip to content

Produits pour les yeux secs

Qu’est-ce qui sépare un neuro-ophtalmologiste d’un ophtalmologiste? La réponse est: «Environ une heure», c’est-à-dire le décalage horaire passé avec le patient. Cet esprit d’esprit reflète également la situation lorsque nous examinons et traitons des patients présentant une sécheresse de la surface oculaire symptomatique (ou glaucome). Ces patients méritent un bilan approfondi, une éducation approfondie du patient et un suivi préétabli. Quatre grandes catégories portent ici la discussion:

  • Le bilan diagnostique
  • La thérapie topique (larmes artificielles, lotéprednol, cyclosporine)
  • La physiothérapie (bouchons, boucliers, humidificateurs)
  • La thérapie orale (acides gras, doxycycline)

Le diagnostic WorkupHistory seul est très sensible et spécifique du syndrome de l’œil sec (DES). Le seul facteur de confusion est la superposition symptomatique de l’allergie oculaire. Le syndrome de l’œil sec et la conjonctivite allergique sont des troubles très répandus, il n’est donc pas surprenant qu’il y ait un grand chevauchement de ces populations. La séparation relativement facile de l’œil «qui démange-brûle» va comme ceci: si le symptôme prédominant est une brûlure, considérez cela comme une sécheresse oculaire primaire avec une expression d’allergie opportuniste secondaire. En d’autres termes, si ce patient avait un film lacrymal fonctionnant normalement, il n’y aurait pas de démangeaisons. D’un autre côté, il existe de nombreux patients qui ont réellement une maladie oculaire allergique concomitante et des yeux secs. Lorsque vous entendez des plaintes concernant une sensation de sécheresse, de fatigue, de sable, de sable et de brûlure, en particulier à mesure que la journée avance, le diagnostic est évident. Il y a des médecins qui poursuivraient alors un sous-diagnostic concernant un dysfonctionnement d’un composant mucineux, aqueux ou huileux – car il y a trois tissus quelque peu séparés impliqués dans la synthèse et le maintien des trois composants lacrymaux. Conformément à notre recherche de la simplicité clinique, cependant, nous reconnaissons que le déficit aqueux et / ou le dysfonctionnement de la couche huileuse sont de loin les deux sous-types les plus courants du syndrome de l’œil sec. Au-delà de l’historique, des observations supplémentaires peuvent être utiles pour quantifier le degré de gravité: • Lac lacrymal. Évaluation par lampe à fente de la hauteur (volume) du lac lacrymal. • Temps de rupture du film lacrymal (BUT). Ceci est un indicateur non spécifique de la stabilité du film lacrymal. Un BUT de quelques secondes peut révéler un DES sévère; 8 à 12 secondes, modéré; et 12 à 15 secondes, doux. Il convient de noter qu’il ne s’agit pas de gradients de temps absolus, mais plutôt d’une directive générale. • Coloration vitale verte à la lissamine. En raison des picotements associés au colorant rose Bengale, il a été remplacé dans la plupart des cabinets de médecins par du vert lissamine. Les deux colorants présentent des motifs de coloration identiques et peuvent révéler et quantifier tout signe de compromission du tissu épithélial cornéen et / ou conjonctival. Un tel test est rarement indiqué (sauf pour traiter un patient pour une suspicion de kératoconjonctivite limbique supérieure), mais peut être utile pour évaluer la réponse tissulaire au traitement. Nous utilisons généralement le soulagement symptomatique subjectif comme marqueur du progrès thérapeutique. Bien qu’il existe une variété d’autres dispositifs et instruments de diagnostic disponibles, nous trouvons que l’évaluation ci-dessus est très sensible et spécifique.

Thérapie topique Les larmes artificielles sans conservateur, conservées de façon transitoire ou non toxiques restent les piliers de la thérapie topique. À moins qu’il n’y ait un dysfonctionnement évident de la glande de Meibomius, lancez un essai de thérapie artificielle des larmes de première qualité. Encouragez le patient à adhérer aussi étroitement que possible à l’utilisation de la déchirure artificielle toutes les deux à trois heures pour déterminer si une telle thérapie peut soulager les symptômes. Nous faisons généralement revenir nos patients pour une évaluation de suivi dans deux à quatre semaines. Nos larmes artificielles préférées sont la ligne de gouttes lubrifiantes Moisture Eyes, GenTeal, Tears Naturale Forte et TheraTears, bien qu’il existe de nombreux autres excellents produits disponibles. Il sera intéressant de voir les performances de Systane et Refresh Endura. L’observance des patients avec les médicaments contre le glaucome est un jeu d’enfant par rapport aux performances épouvantables des patients souffrant de sécheresse oculaire. Aucun de nous n’a plus d’une poignée de patients qui utilisent des larmes artificielles aussi régulièrement que nous le recommandons. Toute manœuvre qui peut réduire la nécessité d’une instillation fréquente des larmes artificielles est toujours la bienvenue, expliquant ainsi la popularité des systèmes de préservation des larmes tels que l’occlusion ponctuelle. Ceci est très populaire auprès des patients occupés et des patients dont le travail rend difficile l’observance des instillations fréquentes. Les corticostéroïdes sont une thérapie topique sous-utilisée. Il est bien connu que l’inflammation peut jouer un rôle important dans la fonction de la glande lacrymale. Conclusion: chez les patients souffrant de douleur marquée, de photophobie et de misère à la suite de la dessiccation de la surface qui sont aidés de manière minimale ou très transitoire par des larmes artificielles, essayez une dose pulsée de Lotemax (étabonate de lotéprednol à 0,5%, Bausch & Lomb) q1d pour un semaine, puis enchérissez pendant deux semaines en même temps que l’utilisation fréquente d’une déchirure artificielle sans conservateur. Cela apporte constamment un soulagement à ce sous-ensemble de patients souffrant de sécheresse oculaire. Une telle thérapie peut être en toute sécurité r e-pulsé tous les trois à six mois au besoin. Certains médecins suggèrent d’utiliser une goutte de stéroïde puissant qd ou qod comme entretien, et cette approche est rationnelle. L’émulsion ophtalmique de cyclosporine nouvellement libérée (Restasis, Allergan) est une autre approche thérapeutique qui peut aider à freiner la composante inflammatoire de certains patients atteints de sécheresse oculaire modérée à avancée. Restasis est administré deux fois par jour et distribué dans des récipients à dose unitaire (voir «Mise à jour sur la cyclosporine», page 49A).

Physiothérapie L’utilisation d’appareils pour aider à préserver les larmes physiologiques est un concept qui continue de jouir d’une grande popularité. Bien que les humidificateurs de pièce ou de maison et les lunettes de protection latérales puissent être utiles, les bouchons punctum attirent la plus grande attention. Il existe de nombreux fabricants de ces merveilleux petits appareils, et aucune comparaison objective et directe de ceux-ci n’a été effectuée. Nous n’avons aucune idée de ce qui est «le meilleur» et chacun a ses favoris. (Notre préférée est la marque Tear Savers.) La thérapie par plug ponctum seule n’est cependant pas bien adaptée aux patients avec peu ou pas de lac lacrymal. Vous devez avoir quelque chose à sauvegarder pour pouvoir le sauvegarder. (Vous pouvez nous citer à ce sujet.) Même si le volume du lac est très faible, les bouchons de punctum peuvent aider à prolonger le temps de résidence de la surface oculaire des larmes artificielles. Heureusement, la majorité des patients atteints de sécheresse oculaire ont des lacs lacrymaux faibles à modérés et la thérapie occlusive peut être très bénéfique. Que diriez-vous de faire d’abord un essai de bouchons de collagène (dissolvables)? Nous n’en voyons guère besoin. Si les patients sont aidés avec des larmes artificielles, mais ne peuvent ou ne veulent pas les utiliser aussi souvent que nécessaire pour maintenir un niveau de confort acceptable, un bouchon «permanent» sera presque invariablement bénéfique. Nous obtenons le plus souvent d’abord le point inférieur de l’œil le plus symptomatique et réévaluons le patient dans un mois. En cas de succès, on branche généralement l’autre punctum inférieur. Assurez-vous d’expliquer à ces patients qu’ils devront probablement continuer le traitement des larmes artificielles, bien que moins fréquemment que la pré-occlusion. Il existe une grande variété de modèles de bouchons, mais seuls deux types principaux existent: intracanaliculaire et ponctuel. Bien que les deux approches présentent des avantages et des inconvénients, nous préférons fortement la conception ponctuelle. L’avantage de la conception intracanaliculaire / sous-ponctuelle est qu’elle doit être confortable, car aucun appareil ne peut extruder pour irriter la surface oculaire. L’inconvénient majeur est qu’il est pratiquement impossible de savoir si le bouchon réside effectivement anatomiquement dans le tissu cible. Evidemment, si le patient est rendu asymptomatique, on supposerait logiquement qu’il est correctement placé. À l’inverse, si le patient reste symptomatique, il est extrêmement difficile de savoir si le dispositif est dans le canalicule, et laisse donc le clinicien dans un dilemme quant à savoir s’il faut re-boucher le même canalicule, ou boucher le canalicule supérieur ipsilatéral. Cependant, un autre inconvénient est le patient rare qui développe une épiphora, ou une canaliculite chronique ou aiguë ou une dacryocystite. Ici, la fiche doit être retirée. Cela peut être simple si l’appareil peut être irrigué dans le sac lacrymal, ou même poussé là-bas avec une sonde Bowman; cependant, il y a des moments où une excision chirurgicale est nécessaire; cela s’applique à la fois à la prise Lacrimedics et à la nouvelle technologie SmartPlug (Medennium). L’avantage des bouchons ponctuels les plus couramment utilisés est qu’ils peuvent être facilement observés, et facilement retirés s’ils sont inefficaces. L’inconvénient majeur est qu’ils peuvent devenir partiellement ou totalement extrudés. La perte de bouchon est un phénomène courant, mais qui peut être grandement minimisé en mesurant l’ouverture ponctuelle avec une jauge ponctuelle et en augmentant d’une moitié à une taille plus grande via une bonne dilatation ponctuelle. Il y a des moments où il est nécessaire d’occlure les quatre punctas. Lorsque les punctas supérieurs sont occlus, il en résulte parfois des épiphores. Pour cette raison, lorsque nous devons faire plus qu’une occlusion ponctuelle inférieure, nous essayons généralement un bouchon «contrôleur de débit» pour obtenir une occlusion partielle. Certes, c’est une approche affinée, mais qui a bien fonctionné entre nos mains. Si la conception et l’approche du bouchon ont réussi, et que la perte de bouchon se produit, on peut soit essayer une taille de bouchon plus grande, soit utiliser par défaut le thermocautérisation du canalicule vertical, selon ce qui est considéré comme étant le plus utile au patient.

Le dysfonctionnement de la glande mésibomienne entraîne généralement une fonction sous-normale de la couche huileuse, entraînant une sécheresse oculaire par évaporation. Cela peut se produire de manière isolée, mais coexiste généralement avec une insuffisance anormale de la glande lacrymale (couche aqueuse). Il existe deux approches systémiques pour améliorer la fonction de la glande de Meibomius: la doxycycline et la supplémentation nutritionnelle. Lorsque cela est cliniquement indiqué, nous prescrivons deux gélules de 100 mg de doxycycline qd pendant un mois, puis 100 mg qd pendant six mois, puis 50 mg pendant six mois ou plus. * Un article «à lire absolument» est «Meibomian Gland Dysfunction», par les Drs. Driver and Lemp, paru dans Survey of Ophthalm Vers la fin de cet article magistral, les auteurs soulignent que la thérapie à la doxycycline doit être utilisée pendant («plusieurs mois» pour atteindre son plein potentiel thérapeutique. Pour la perspective, gardez à l’esprit que les dermatologues gardent les patients sous tétracycline pendant des années et ans avec un bon succès. Nous arrêtons généralement le traitement par doxycycline quelque part vers un an, et voyons combien de temps le patient peut rester à l’aise. Si le patient redevient symptomatique et que la doxycycline a été bien tolérée, nous la recommencons généralement à 100 mg ou 50 mg qd, Au-delà de la doxycycline ou peut-être à la place de la doxycycline, vous pouvez essayer une supplémentation nutritionnelle. Il semble y avoir une pensée constante que la supplémentation en acides gras oméga-3 peut être bénéfique chez les patients ayant les yeux secs, en particulier si la glande de Meibomius est évidente Le métabolisme des acides gras est complexe. Voici la version succincte: il existe de bons (anti-inflammatoires) et de mauvais (pro-inflammatoires) des produits finaux d’aci gras métabolisme. Les acides gras essentiels oméga-3, présents en abondance dans les huiles de poisson et l’huile de lin, sont métabolisés en sous-types de prostaglandine et de leucotriène, qui produisent un effet thérapeutique anti-inflammatoire. L’huile de lin est généralement recommandée à une dose de 2000 mg par jour. Les deux principaux produits que nous recommandons pour cela sont TheraTears Nutrition (Advanced Vision Research) sous forme de gélules et Hydrate Essential (Cynacon / Ocusoft) sous forme liquide. L’huile de lin est également disponible dans les magasins d’aliments naturels. Aucune approche définitive de la thérapie orale n’est établie. Il serait peut-être préférable d’essayer d’abord une supplémentation en oméga-3, mais n’hésitez pas à essayer la doxycycline si la supplémentation en oméga-3 ne soulage pas après deux à trois mois. En résumé, nous avons maintenant à notre disposition une pléthore d’approches pour aider les patients ayant les yeux secs. Il est certain que maintenant, un médecin compatissant et compétent peut apporter un soulagement à la plupart des patients souffrant de sécheresse oculaire symptomatique. Il est difficile d’établir un flux thérapeutique, mais il est probablement sage de: • Décourager l’utilisation de vasoconstricteurs. • Guidez les patients atteints de sécheresse oculaire vers des larmes artificielles de qualité supérieure et comment les utiliser correctement. • Envisagez une occlusion ponctuelle. • Envisager l’ajout de lotéprednol (dose pulsée) ou de cyclosporine (de manière chronique) au traitement des larmes artificielles. • Envisagez un traitement oral par oméga-3 ou doxycycline. Il n’y a pas de consensus d’opinion d’experts sur la manière, le moment ou l’ordre dans lequel appliquer ces interventions. Dans la plupart des cas, deux thérapies ou plus peuvent être utilisées simultanément. Il est important de procéder par étapes et méthodiquement afin que chaque approche reçoive une évaluation thérapeutique en temps opportun. Essayez d’éviter d’instituer deux interventions simultanément, car il serait alors difficile de savoir quelle intervention a fonctionné le mieux, ou pas du tout. Enfin, de nombreux médecins considèrent la sécheresse oculaire comme une maladie oculaire ennuyeuse de seconde classe. En réalité, il s’agit de la maladie oculaire la plus traitable et d’une présentation très courante du patient qui nuit à la qualité de vie de nos patients. Nous vous invitons à relever le défi et à aborder ces patients avec un enthousiasme et une détermination renouvelés.

Contributeur: Éditorial